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Come riconoscere la sensibilizzazione centrale in pazienti con dolore muscoloscheletrico: applicazione della neurofisiologia del dolore alla pratica della terapia manuale

persona con dolore al ginocchio

Le modificazioni indotte a livello del sistema nervoso dal dolore sono molto importanti perfino nelle situazioni di dolore acuto. Quando un tessuto viene danneggiato e il dolore pesiste per alcuni giorni (con un processo di adattamento dei nocicettori unimodali) anche la risposta delle terminazioni nervose nocicettive di tipo polimodale viene rafforzata grazie al rilascio di sostanze rilasciate a vari livelli. Questo processo viene denominato iperalgesia primaria o sensibilizzazione periferica dei nocicettori e rappresenta un meccanismo di difesa del corpo umano per prevenire ulteriori danni a livello dei tessuti lesionati.

Il termine “iperalgesia secondaria” si riferisce invece all’aumentata risposta dei neuroni situati a livello del corso dorsale del midollo spinale agli stimoli provenienti dalle fonti primarie di nocicezione. Mentre la sensibilizzazione periferica rappresenta un fenomeno locale, la sensibilizzazione centrale è un processo che avviene grazie a modificazioni a livello del sistema nervoso centrale.

La sensibilizzazione centrale è definita come l’aumento di risposta dei neuroni centrali in seguito a input provenienti da recettori unimodali o polimodali. Tale processo riveste un ruolo molto importante nella fisiopatologia di molti disturbi dell’apparato muscoloscheletrico ed è pertanto molto importante saperla riconoscere per un terapista manuale. In questo articolo gli autori forniscono delle linee guida per poterla riconoscere basandosi su diversi tipi di criteri.

Utilizzo della diagnosi medica per il riconoscimento della sensibilizzazione centrale

Molte diagnosi mediche presentano un’associazione con la presenza di sensibilizzazione centrale, nonostante non è detto che tale tipo di condizione sia presente in tutti i pazienti.

Diagnosi mediche nelle quali la sensibilizzazione centrale rappresenta una caratteristica della patologia:
– Sindrome cervicale post-distorsiva cronica
– Fibromialgia
– Sindrome da fatica cronica
– Sindrome dell’intestino irritabile

Diagnosi mediche nelle quali la sensibilizzazione centrale è presente in un sottogruppo di pazienti:
– Lombalgia cronica
– Sindrome cervicale post-distorsiva subacuta
– Disordini temporomandibolari
– Sindrome dolorosa miofasciale
– Artrosi
– Artrite reumatoide
– Cefalea cronica

Anamnesi diretta al riconoscimento della sensibilizzazione centrale

La sensibilizzazione centrale comporta molto di più che la semplice ipersensibilità al dolore e rappresenta una risposta aumentata a una grande quantità di stimoli di tipo fisico o emozionale.

Sintomi caratteristici della presenza di sensibilizzazione centrale:
– Ipersensibilità agli stimoli luminosi
– Ipersensibilità tattile
– Ipersensibilità acustica
– Ipersensibilità ai pesticidi
– Ipersensibilità alla pressione meccanica
– Ipersensibilità ai farmaci
– Ipersensibilità alle alte o basse temperature

Sintomi che possono essere indicativi di sensibilizzazione centrale:
– Stanchezza
– Disturbi del sonno
– Sonno non ristoratore
– Difficoltà di concentrazione
– Sensazione di gonfiore (ad esempio negli arti inferiori)
– Formicolio
– Intorpidimento

Esame clinico diretto al riconoscimento della sensibilizzazione centrale

Il terapista potrà utilizzare differenti test clinici in grado di oggettivare la presenza di sensibilizzazione centrale:
– Valutazione della soglia di dolore alla pressione in siti distanti dalla parte del corpo sintomatica
– Valutazione della sensibilità tattile alla palpazione manuale realizzata in siti distanti dalla parte del corpo sintomatica
– Valutazione della sensibilità vibratoria in siti distanti dalla parte del corpo sintomatica
– Valutazione della sensibilità al caldo in siti distanti dalla parte del corpo sintomatica
– Valutazione della sensibilità al freddo in siti distanti dalla parte del corpo sintomatica
– Valutazione della soglia di dolore alla pressione durante e successivamente alla esecuzione di esercizi (in soggetti normali essa aumenta fino a 30 minuti dal termine dell’esercizio)
– Valutazione della sensazione di fine corsa articolare
– Test di provocazione del plesso brachiale
Una ipersensibilità nella risposta a questi test si considera indicativa di sensibilizzazione centrale.

Analisi della risposta al trattamento nel riconoscimento della sensibilizzazione centrale

In alcuni casi il processo di sensibilizzazione centrale non è presente all’inizio del trattamento ma si presenta durante il processo riabilitativo. I terapisti devono essere coscienti del fatto che la terapia manuale può incrementare la tolleranza del paziente ma che allo stesso tempo può costituire un fattore stressante. L’apparizione di nuovi sintomi, l’aggravamento della sintomatologia previa, la non risposta al trattamento, la sensazione di malessere dopo uno sforzo fisico e la diminuzione della soglia dolore durante l’esecuzione di tecniche manuali sono tra i segni indicativi di sensibilizzazione centrale.

In conclusione, i terapisti manuali possono applicare le attuali conoscenze di neurofisiologia del dolore nella loro pratica clinica quotidiana per riconoscere i processi di sensibilizzazione centrale. Gli outcome del processo diagnostico possono essere utilizzati per l’appropriatezza dei parametri di trattamento, quali frequenza e intensità delle tecniche di trattamento manuali utilizzate.

 

Nijs, J., Van Houdenhove, B., & Oostendorp, R. A. (2010). Recognition of central sensitization in patients with musculoskeletal pain: application of pain neurophysiology in manual therapy practice. Manual therapy, 15(2), 135-141
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20036180.

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