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Criteri diagnostici e caratteristiche cliniche dei trigger points miofasciali

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INTRODUZIONE

In base alla zona del muscolo nel quale si localizza il trigger point miofasciale (TPM) si distinguono TPM centrali, che si situano nella parte centrale delle fibre muscolari, e TPM inserzionali, i quali si situano nella zona di inserzione delle fibre muscolari nel tendine (giunzione miotendinea). Un TPM inserzionale rappresenta la zona di entesopatia provocata dalla presenza di un TPM centrale. Un TPM centrale è un nodulo iperirritabile situato all’interno di una banda tesa palpabile formata da fibre muscolari scheletriche. Il TPM è dolente alla compressione e se adeguatamente stimolato può provocare un dolore riferito caratteristico, disfunzione motoria e fenomeni autonomici. In base alla loro clinica, i TPM possono essere attivi o latenti. Entrambi i tipi di TPM generano disfunzione, però solo quelli attivi producono dolore spontaneo nel paziente. Le disfunzioni generate dai TPM sono caratterizzate anche da accorciamento, debolezza, affaticabilità, disturbi della coordinazione, inibizione propria e riferita e difficoltà di rilassamento. Attualmente esistono metodiche strumentali per differenziare dal punto di vista elettromiografico e biochimico entrambi i tipi di TPM, ma ciononostante sia la distinzione dei due tipi di TPM che la loro identificazione e diagnosi vengono ancora effettuate basandosi sulla clinica.

CARATTERISTICHE CLINICHE DEI TRIGGER POINTS MIOFASCIALI

Presenza della banda tesa alla palpazione
Alla palpazione il muscolo nel quale è presente il TPM si percepisce maggiormente teso rispetto al lato controlaterale sano. Questa maggiore tensione si attribuisce alla presenza di bande tese nelle quali si trovano i TPM del muscolo colpito.

Focalità del dolore alla palpazione
La palpazione della banda tesa può risultare molesta, però in corrispondenza del TPM è presente un punto chiaramente più doloroso che frequentemente presenta una aspetto nodulare. La pressione moderata si questo punto risulta così inaspettatamente dolorosa che il paziente è solito cercare di evitare il contatto emettendo una esclamazione di dolore. Questo fenomeno viene chiamato segno del salto ed evidenzia la tipica e sorprendente sensibilità dolorosa del TPM, sicuramente associata alla sensibilizzazione dei nocicettori locali. 

Risposta in rapida contrazione locale
La risposta in rapida contrazione locale (local twitch response = LTR), ottenuta tramite la puntura del TPM o utilizzando la tecnica di palpazione rapida, è un riflesso spinale costituito da una contrazione fugace delle fibre che compongono la banda tesa, mentre il resto delle fibre del muscolo non si contraggono. Nonostante costituisca una delle carateristiche più importanti e specifiche dei TPM viene annoverato tra i criteri diagnostici confermativi e non tra gli essenziali; questo è dovuto al fatto che il suo ottenimento risulta difficile e poco affidabile, specialmente in muscoli poco accessibili o in TPM molto attivi e sensibili.

Dolore riferito
La pressione mantenuta su un TPM sufficentemente irritabile produce un dolore riferito in un’altra parte del corpo. Questo dolore si produce solitamente seguendo pattern specifici caratteristici di ogni TPM, i quali sono stati descritti in modo piuttosto cospicuo da vari autori. Nonostante la loro importanza la clinica evidenzia come i pattern di dolore riferito non siano universali ne immutabili e periodicamente si pubblicano alcune loro varianti. Se il paziente riconosce il dolore come il suo dolore o come parte dello stesso si può classificare il TPM come attivo; la provocazione di dolore riferito non si considera un criterio diagnostico essenziale data la frequenza con la quale non si riesce a ottenere tramite la semplice palpazione.
D’altra parte il paziente lamenta disestesia e dolore alla palpazione nella zona di dolore riferito, fattore che costituisce un motivo frequente di errori diagnostici dato che il 73% dei TPM descritti si trovano al di fuori della loro zona di dolore riferito.

Rigidità e accorciamento
I TPM provocano rigidità a riposo nei muscoli nei quali sono presenti. La tensione delle bande tese provoca un accorciamento del muscolo che limita la mobilità articolare e provoca dolore allo stiramento del muscolo.

Debolezza muscolare e dolore alla contrazione
Sembra che nel tentativo di difendere il muscolo da un contrazione troppo dolorosa si produce un meccanismo di inibizione centrale dello stesso; questo fenomeno induce una debolezza che non comporta atrofia del muscolo. 

Meccanismi attivatori dei trigger points miofasciali
La conoscenza dei meccanismi attivatori dei TPM può essere di grande aiuto nella diagnosi di SDM nel momento in cui si vuole identificare i muscoli più probabilmente colpiti. I meccanismi attivatori possono essere diretti (traumi diretti, sovraccarichi acuti o cronici, raffreddamento) o indiretti (altri TPM, patologie viscerali, radicolopatie, disfunzioni o infiammazioni articolari, stress emotivi).

CRITERI DIAGNOSTICI DEI TRIGGER POINTS MIOFASCIALI

I criteri maggiormente impiegati attualmente per la diagnosi dei TPM sono quelli proposti da Travell e Simons:

Criteri essenziali

1. Banda tesa palpabile (nel caso il muscolo sia accessibile)
2. Dolore locale alla pressione di un nodulo della banda tesa (focalità)
3. Riconoscimento da parte del paziente del suo dolore abituale alla pressione del nodulo sensibile (TPM attivi)
4. Limitazione dolorosa dell’ ampiezza di movimento allo stiramento completo

Osservazioni confermative

1. Identificazione visuale o tattile della risposta in rapida contrazione locale (local twitch response = LTR)
2. Osservazione di una LTR in seguito alla inserzione di un ago nel nodulo sensibile
3. Dolore o alterazione della sensibilità (all’interno dell’area prevista per il TPM) alla pressione del nodulo sensibile
4. Dimostrazione elettromiografica della attiività elettrica spontanea caratteristica dei locus attivi nel nodulo sensibile di una banda tesa

CONCLUSIONI

Il riconoscimento delle caratteristiche cliniche dei TPM costituisce un aiuto inestimabile per la diagnosi di SDM. I criteri diagnostici di questa sindrome non sono ancora stati definiti in maniera ufficiale, ma esistono una serie di criteri che andrebbero utilizzati negli studi di ricerca per normalizzare la popolazione oggetto di studio, nonostante possano essere semplificati nella pratica clinica

 

Cuenca, J. M., & Martín, D. P. (2005). Criterios diagnósticos y características clínicas de los puntos gatillo miofasciales. Fisioterapia, 27(2), 65-68.

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