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Fisioterapia conservativa nella sindrome dolorosa miofasciale

trigger point medio gluteo

INTRODUZIONE

In linea generale occore distinguere il trattamento della sindrome dolorosa miofasciale (SDM) da quello dei trigger point miofasciali (TPM). Il piano di trattamento della SDM può essere suddiviso in due fasi: una fase di controllo del dolore, che generalmente richiede l’inattivazione dei trigger point attivi e, frequentemente, anche il trattamento di alcuni TPM latenti, e una seconda fase di recupero della funzione muscolare nella quale si cerca di correggere sia la disfunzione causata dai TPM, ovvero debolezza e inibizione, sia tutti i fattori attivanti e perpetuativi dei TPM (posturali, ergonomici, neurodinamici, ortopedici, etc.), con lo scopo di prevenire la loro riattivazione. Nella pratica clinica le due fasi non sono sempre ben distinguibili e spesso esiste un certo livello di sovrapposizione tra le due, specialmente in quei muscoli nei quali si riscontra più facilmente una situazione di debolezza in presenza di TPM. Come detto precedentemente, durante la prima fase l’obiettivo principale consiste nel trattamento dei TPM, per il quale di potrà ricorrere a tecniche di fisioterapia conservative e invasive. Questo articolo si concentrerà sullo studio delle prime le quali, nella maggior parte dei casi, avranno come obiettivo principale la normalizzazione della lunghezza dei sarcomeri accorciati dei TPM. Le tecniche sono classificate in manuali o strumentali.

TECNICHE MANUALI

Stiramenti analitici
Il concetto alla base delle tecnica consiste nel cercare di ripristinare la lunghezza normale dei sarcomeri accorciati dei TPM stirando in modo analitico il muscolo, sperando che le bande tese dove si trovano i TPM costituiscano la parte più sollecitata dallo stiramento. Si sa che lo stiramento aumenta il dolore prodotto dai TPM attivi, motivo per il quale la tecnica non solo risulterebbe dolorosa, condizione che le ultime tendenze consigliano di evitare per quanto possibile, ma potrebbe addirittura impedire al paziente di raggiungere lo stato di rilassamento necessario per la sua corretta applicazione.

Stiramento e spray
A causa dei limiti già descritti delle tecniche di stiramento analitico, Travell sviluppò una tecnica nella quale combinava la realizzazione dello stiramento con l’applicazione di uno spray refrigerante, il quale permette di ridurre il dolore prodotto dallo stiramento che risulta maggiormente tollerato e, di conseguenza, più efficace. Per sottolineare che la componente più importante della tecnica è costituita dallo stiramento, Travell affermava che lo stiramento è l’azione mentre lo spray è la distrazione. In pratica l’applicazione del freddo non si propone di congelare e anestetizzare il muscolo (cosa che Travell sconsigliava), bensì di agire a livello della pelle per bloccare a livello midollare la trasmissione degli stimoli nocicettivi provenienti dal muscolo soggetto a stiramento.

Tecniche di compressione
Esistono numerose varianti in base all’entità della pressione e al tempo impiegati. Simons sconsigliava l’uso della conosciuta tecnica di compressione ischemica in quanto sosteneva che non fosse una buona idea provocare un’ischemia in tessuti già di per sé ipossici. Come alternativa propone l’utilizzo di una tecnica più leggera, conosciuta come tecnica di liberazione tramite pressione dei TPM, che si basa sul concetto della “liberazione della barriera”; in questa tecnica il fisioterapista si limita a cercare di avvertire la tensione del TPM (barriera), senza nemmeno raggiungere la soglia del dolore, aumentando la pressione mano a mano che si riduce la tensione della banda tesa.

Massoterapia
Il massaggio rappresenta probabilmente una delle tecniche più efficaci per il trattamento dei TPM. Questa tecnica va intesa come un modo di effettuare stiramenti locali dei TPM. Da questo punto di vista, qualsiasi manovra che si proponga di stirare localmente i sarcomeri accorciati può risultare utile: l’impastamento (inteso come stiramento multidirezionale della zona sede dei TPM), la vibrazione o il massaggio con frizione longitudinale profonda applicato facendo divergere le dita dal TPM verso entrambi gli estremi del muscolo.
Tecnica di rilassamento post-isometrico
In questo gruppo andrebbero incluse sia le tecniche di energia muscolare descritte da Fred L. Mitchell (specialmente quelle in modalità isometrica ed eccentrica) che la tecnica di rilassamento postisometrico descritta da Lewit e alcune delle tecniche specifiche di facilitazione neuromuscolare propriocettiva (come quelle di stabilizzazione ritmica o di sostegno-rilassamento).

Tecniche di liberazione posizionale
Sebbene esistano molteplici varianti di questa tecnica, quella principale e meglio applicabile per trattare i TPM è la tecnica di tensione-controtensione di Jones.

TERAPIE STRUMENTALI

Ultrasuoni (US)
Nonostante il grande discredito attuale di questa tecnologia e la grande confusione esistente nella letteratura per quanto riguarda il tipo di US applicabili nel trattamento dei TPM, pare che la ricerca clinica stia sostenendo l’uso degli US in modalità continua rispetto alla pulsata.

Calore umido
Sebbene non esista nessuno studio che lo dimostri, secondo l’esperienza clinica di Travell, risulta più efficace rispetto al calore secco, potendo essere utilizzato come trattamento unico (in TPM recenti e poco attivi) o come coadiuvante di altre tecniche manuali, quali gli stiramenti.

Elettroterapia
Sono state proposte differenti modalità di elettroterapia nel trattamento dei TPM: correnti galvaniche, diadinamiche, di Trabert, interferenziali, TENS, microcorrenti.

Altre tecniche
Altre possibili terapie strumentali sono la terapia combinata, il laser, il biofeedback e le onde d’urto.

CONCLUSIONI
Esistono numerose possibilità terapeutiche di trattamento conservativo della SDM, alcune del quale di recente introduzione. Nonostante i buoni risultati clinici ottenuti con queste tecniche non esistono, salvo rare eccezioni, evidenze scientifiche riguardo la loro utilità; per questo motivo si sottolinea l’importanza di aumentare sia la quantità che la qualità degli studi in questo campo.

 

del Moral, O. M., & Barrero, H. R. (2005). Fisioterapia conservadora del síndrome de dolor miofascial. Revista Iberoamericana de Fisioterapia y Kinesiología8(1), 11-16.

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